社商合作：商保补充医保还是医保补贴商保？

（原标题：社商合作：商保补充医保还是医保补贴商保？）

自从惠民保成为热点之后，社商合作一直是市场关注的重点。不过，医保和商保的合作并不容易，难点不仅在于各自的运营模式的不同，更关键的是彼此的力量对比极不平衡，商保不仅缺乏医保与医院和药企的强势谈判地位，也缺乏医保的强制筹资的能力，这导致商保不仅渠道费用高企，后端的风控能力也很弱。

因此，两者的合作如果以医保为主导，商保只是附属角色，在缺乏体量的优势下，无力对医院和药企进行谈判，只能主要围绕着医保目录内的自付部分提供保障。而如果要对医保目录外的产品和治疗方法提供赔付，则只能大幅提高保费，比如中国市场的高端医疗险或部分欧洲国家的私人医疗保险。而如果以商保为主导，医保会将保费交给商保管理，商保公司会借助来自医保的保费规模与医院和药企进行谈判，从而获得强势地位。但有可能出现医保反向补贴商保的困境，违背了医保引入商保的初衷。

在以医保为主导的国家，商保始终处于补充的角色，主要覆盖医保报销之后的费用，这包括个人自付和自费这两个部分。由于医疗通胀率始终高于医保基金的增速，这推动了医保的控费，这在一定程度上抑制了医疗开支的增速，但也降低了对新技术和昂贵产和治疗项目的覆盖能力。商保的作用一方面是覆盖医保目录内的自付部分，另一方面也会去覆盖医保目录外的新技术。

不过，由于在医保为主的国家，商保比较弱小，无论是与医院还是药企谈判的能力都很低，无法承受新技术引发的风险敞口，所以更多采取围绕医保进行赔付的模式。如果要打开医保目录外的保障，商保势必要提高风控能力，这主要是通过免赔额和保费来实现。高免赔额虽然能降低保费，但对用户的友好度不高，用户仍需在自身承担较高费用之后才能获得理赔。而高保费则无免赔额或免赔额较低，用户只要发生费用都能获得赔付，但要求用户有一定支付能力。

从中国市场来看，用户对赔付型保险的支付意愿较低，只能通过拉高免赔额并降低保费的方法吸引用户，这推动了百万医疗险在过去5年的发展，也推动了社商合作的惠民保增长。但由于单价较低，保费规模是非常有限的，叠加上渠道成本在30%以上，可实际拿出来进行赔付的保费规模只能在总保费规模的50-60%左右，这种模式实际可惠及的用户是非常有限的，只能是保费的普惠，而不是赔付的普惠。

而且，由于获得赔付的占比过低，在缺乏强制全员缴费的市场环境下，健康体留存的意愿度将逐步下降，一旦健康体脱落过多，保险的可持续性就成为问题。但如果按照商业化的方法，即上涨保费，惠民保就回归到了百万医疗险的形态，而且从市场趋势来看，由于带病体的风险敞口逐步加大，均一化的保费形式也很难维持，只能回归到按风险定价，带病体的保费将急剧升高。但这只会导致更多用户脱落，要维系当前的发展模式，只能采取非商业化的模式——强制全员缴纳或免费。但无论强制缴纳还是免费提供都是回到医保的本质，只是委托给商保以何种模式来执行，是以保险产品形式还是以经办形式。

因此，在保费规模无法大幅上涨的前提下，商保不可能对医保形成真实有效的补充。虽然商保现在的赔付支出占卫生总费用的4%，但主要的支出是重疾险，这只是一次性的资金赔付，与实际的医疗费用不发生关系。

而在商保占有较高比例的市场的，社商合作的主要模式是医保将保费交给商保公司去运营，商保公司借助医保的体量获得了高增长。

从美国市场来看，1966年MA（Medicare Advantage）的雏形开始酝酿，商保公司进入运营是在1986年开始的，至今35年的历史。政府引入商保公司进入MA市场的主要目标有二：一是采用更市场化的手段来管理医保用户，同时让医保用户也能以较低的价格获取保障的升级，二是提高医保管理的效率并降低医保开支。这主要是通过改变传统的按项目付费向按人头付费转变，通过计算MA用户的保费来确定每个人头每年的保费拨付，而不是像Medicare用户那样没有使用上限的按项目付费。商保公司在获得保费之后将通过低保费和增加保障项目来吸引用户加入，同时，通过窄网络和严格审核医疗服务的使用率来控制费用。

MA补充市场是政府支持下建立的市场。每年政府都会与其授权的保险公司签订合同，由政府每年支付补贴金额给商业保险公司，用于MA业务。每年四月份，联邦政府会制定支付Medicare Advantage的补贴金额，政府要求经营MA计划的保险公司提供理赔数据，根据前一年的理赔数据、各地的医疗成本、购买者数量等因素，结合当地老年人口疾病谱的风险系数，计算出每个镇的MA付费（补贴）比例，然后给到各地的商业保险公司。

MA产品设计的核心是降低自付部分。基本Medicare Part AB的最大问题是不设自付封顶线，由于美国医疗非常昂贵，对于开支较大、病程较长的用户来说，自付部分将是很大的开支。因此商业MA产品首先在自付天花板上设置了封顶线，对于用户来说明显止损。

同时，MA产品核心是降低自付部分的费用。每次就诊的自付金额根据项目不同或高或低，购买商业补充MA产品后可以直接降低每次就诊自付的费用。MA产品对于网络内住院不含免赔额，因为其采用的是窄网络的形式，有助于控制风险，因此可以将价格打得更低。零免赔额也可以让用户在住院上更有效地降低自付开支。

因此，从本质上说，MA产品通过控制就医范围来限制开支风险，从而让产品保费更低，自付比例更低。

自从2003年通过的《Medicare Modernization Act 》(MMA)法案之后，CMS不再对MA的给付进行限制，而是全额给付（100%的人头费），并且创造了报价机制，如果保险公司对保费的报价低于全国平均水平，CMS仍然会按照全国平均的价格给予一定的补贴并要求保险公司增加福利保障范围。这大大推动了MA市场的发展，但代价是MA的费用是传统Medicare费用的112%-114%。在2009年，MA的用户的人均开支要超过传统Medicare用户1,138美元，相当于多支付114亿美元。这与当初建立MA市场希望降低开支的愿望背道而驰。

尽管平价法案（ACA）通过绩效考核的方式大幅下降了MA所需要的财政补贴，但仍然在很多产品上超出传统Medicare保费的2-4个百分点。到2019年，MA的用户的人均开支仍要超过传统Medicare用户321美元，联邦政府为此多支付了70亿美元给保险公司。

根据凯撒家庭基金会（KFF）的研究，2018-2020年，MA业务已经成为美国保险公司在所有业务中最赚钱的板块，平均在每个MA用户上的净利润达200美元。

因此，在医保为主导的国家，商保始终处于弱势地位，对医保的补充有赖于保费规模持续的提升。如果保费规模无法提升，虽然可以通过高免赔额来吸引用户参保，但低保费是无法变出足够的保费规模的，也就无法对医保起到真实的补充。而在商保占据较大市场份额的地区，医保将保费交给商保运营，这确实能带给用户更低的自付和自费，但前提是医保补贴商保，一部分补贴最终体现为保险公司的利润，给国家的财政带来了明显的压力，其可持续性同样面临挑战。

总之，无论是以医保来主导还是以商保主导，社商合作都面临两难的悖论。从全球市场来看，没有医保和商保双赢的样本，未来的发展值得市场持续观察。

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