医药创新支付的真实趋势

（原标题：医药创新支付的真实趋势）

随着银保监会向各银保监局、财产险公司下发了《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》，对保险公司和互联网医院、医疗科技等平台合作开展的特定药品团体医疗险业务进行排查并向监管报备。这意味着过去3年市场上热炒的药品创新支付落下了帷幕。

自从医保开启药价支付改革以来，药企就开始寻求新支付方以弥补在医保上的收入损失。但事实上，从全世界来看，只要医保开始支付方式改革，药价的下降是无可避免的，商保并不是救命稻草。当然，会有一部分费用从医保向商保转移，但整体规模是非常有限的，难以弥补单个药品损失的市场规模。

不过，随着车险业务面临瓶颈，财产险公司需要寻求新的增长点，之前蓬勃发展的健康险就成为产险公司重点进入的领域。与人身险公司不同，财产险公司在健康险领域缺乏经验和人才，除了少数巨头可以借助集团的力量发展，其他中小公司发展健康险的挑战较大。在这种情况下，产险公司如果想短期内在健康险领域获得更多保费规模，就会高度依赖于第三方合作。

由于中国医疗体系的主要费用是药品而不是服务，这导致所有医疗的创新都向最简单粗放的药品费用通道业务回归。虽然过去10年互联网医疗获得了一定的发展，但大部分都是依靠卖药获得收入，由于产险公司对健康险保费存在明确的需求，即使没有利润也愿意承接，这就催生了将药品销售包装成保险业务的模式。

将药品业务包装成保险产品并不是新业务，但原先保险公司自身处于高发展时期，对这类不合规的业务并没有强需求，整体市场规模较小。但随着健康险增速快速下滑，产险公司进入的需求又非常急迫，推升了药品保险的市场规模很快超过百亿元。

当然，随着被监管叫停之后，药品保险业务已无法开展，这一百亿市场也不复存在，但留给市场思考的是医药创新支付是否真的存在，还只是市场热炒的概念。

从美国市场来看，医药创新支付更多集中在按效果付费，商保对药企有着一套较为明确的考核模式。由于商保在美国覆盖了所有工作人群，相当于工作人群的医保，对新药的覆盖能力较强。而且，美国医保的药价与商保药价并没有显著的区别，并不存在医保向商保转移费用的市场需求。

所谓按效果付费（Outcomes-Based Contracts，OBCs)是指支付方在一个指定的时期内将某类药品纳入报销范围，并在这一时期收集已经服用该药品的用户数据，以分析该药品是否降低了整体的医疗费用，特别是在是否降低再入院率和再就诊率，有些还特别考察是否能降低死亡率。如果最后计算出来该药品确实降低了该保险计划下所有使用该药品用户的整体医疗费用，保险公司就不再要求药企返还部分药品的款项，如果证明无效，药企必须按照约定的折扣价格向保险公司返还部分药品销售收入。

反观中国市场，商保的定位是医保的补充而不是替代，其对药品的赔付集中在医保目录内的自负部分和医保目录外的部分药品，赔付能力不可能超出保费规模。而中国医疗险的保费在2021年只有3000亿不到，扣除销售费用和行政费用，可实际赔付的保费是无法与高达2万亿的医保比肩的。更不可能有实力与药企谈判进行按效果付费，而且当前的医疗体制也无法支撑按效果付费。由于治疗效果并不和医生的收入和考评挂钩，医生和医院的首要动力是增加收入而不是评估治疗效果，这样的体系下很难根据药效来决定是否使用或不使用某类药品。只要以医疗价值为核心的评估体系尚未建立，就很难通过按效果付费来支付。

更为关键的是，保险的利益属性和药耗等技术治疗手段的利益属性是相悖的。

真正希望购买保险保障的用户看重广谱性，未来性，尽可能全面性：

• 广谱性：保险产品的保障覆盖需要是全方位的，而不是局限于一个病种或一类保障（比如只有药品）。
• 未来性：保障能够持续且对于新推出的新技术新产品能全面覆盖，而不是仅仅覆盖当前的治疗手段。
• 全面性：不仅是广度，保障的深度和力度也要足够，特别是在医保赔付的缺口上，要能有明显的覆盖强度。

但是，新技术、新产品和新服务则看重消费性，当下使用性，费用为先性：

• 消费性：这些服务和产品希望推动用户持续的消费，追求的是高频性，而不是低频的使用。
• 当下使用性：要增加产品收入就必须推动当下销售，而不是等待远期产生的可能收益。
• 费用为先性：服务和产品是即买即用，但保险追求的是风险保障，希望约束的就是即买即用。

虽然药企、医疗机构和健康管理机构在过去几年推动了很多保险产品创新，特别是在单病种或单纯的药品保障上，却无一成功，要么是没有体量，要么是业务游走在灰色地带。问题的核心是违背了保障的本质，只是希望将保险作为支付手段，而根本没有考虑用户是否需要这样的保险产品，这也就导致保险产品无法出现规模或被监管下架，也谈不到借助保险来进行支付了。

因此，如果将保险仅仅作为一种支付手段，而不是风险保障，希望通过保险这一工具来为药品直接付费，这样的保险创新违反了保险的基本原则，也就无法走远。

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